Wołomin, dn………………….

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
Adres
Telefon

                                                                                                                        Pani Małgorzata Posmyk

                                            Dyrektor Sportowej Szkoły Podstawowej nr 5 w Wołominie


     Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie mojego syn/ mojej córki (imię i nazwisko) ucznia/uczennicy klasy…..

z zajęć wychowania fizycznego na podstawie zaświadczenia lekarza w okresie od…do…
     Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

                                       Z poważaniem
                                       (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)